入会申込書(FAX・Eメール用)

FAXまたはEメールで入会申込をされる方は、下記いずれかの申込書をダウンロードし、ご入力の上、送信ください。

入会申込書(Adobe Acrobat PDF 約350KB)
入会申込書

入会申込書(Microsoft Word 約16KB)
入会申込書

入会金のお支払いについて

お申込み及び入会金のご入金を確認後、会員登録をさせていただきます。
お手数ですが、以下記載の銀行口座へ入会金5,000円のお振込みをお願いします。
※初年度は、年会費:2,000円は不要です。

<お振込先> ※振込手数料はご負担お願いいたします 。

銀行名:ジャパンネット銀行
支店名:ビジネス営業部
店番号:005
預金種目:普通預金
口座番号:1255155
口座名義:ヒロシマダイガクセンダジュク

広島大学・千田塾事務局

FAX番号 050-3737-6958
Eメール info@sendajuku.net